人们时常会形容一个“弱不禁风”的人要么是“ 先天不足 ”,要么是“后天失养”。所谓“先天不足”,主要 与肾相关 ;所谓的“后天失养”,主要与脾胃有关。后天失养,依托饮食调养,便能有所起色,但是先天不足,如果不能滋补先天,就无法得到改善。中医自古就有“ 生命始生,先生两肾 ”的说法,因此,作为“先天之本”的肾,不能让它太虚。
如果不让肾太虚,怎么办?自然是补肾。那么,对于补肾,究竟有没有十分经典的奇效良方?有!必须有!可能一提到补肾,人们都不由自主的联想到六味地黄丸。但要说, 补肾的始祖,还得是医圣张仲景所传的肾气丸 ,后世又称它为金匮肾气丸,它的别名有很多,比如崔氏八味丸、八味肾气丸、八味丸、八仙丸、八味地黄丸、桂附地黄丸等。不过为了更好的记忆以及与其他类方区分,大部分都称它为“ 金匮肾气丸 ”。
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那么,金匮肾气丸究竟由哪些中药组成呢?按照《金匮要略》的记载,全方由“ 桂枝、附子(炮)各一两,干地黄八两,山茱萸、薯蓣各四两,茯苓、牡丹皮、泽泻各三两 ”等八味中药组成。具体制作和服用方法是,将这八味中药研为细末,炼蜜为丸,丸药大小如梧桐子大,用黄酒送服,刚开始服用十五丸,可陆续加至二十五丸,每日两次。现代有中成药,关于它的具体制作方法,就不再赘述。
看到金匮肾气丸的药物组成,很多人可能会说,这不就是六味地黄丸加上桂枝和附子吗?这种说法正确吗?不正确。为什么?现代名医边正方先生曾说: 有人说金匮肾气丸是六味地黄丸加上桂附两味药,这种认识实在是太过浅陋 ;六味地黄丸是后世医家将金匮肾气丸减去桂附两味药而形成的,肾气丸是先出现的,地黄丸是后出现的,怎么能说金匮肾气丸是六味地黄丸加桂附呢[1]?的确, 金匮肾气丸差不多比六味地黄丸要早出现将近1000年 ,所以只能说六味地黄丸是金匮肾气丸减去桂枝、附子而成,却不能说金匮肾气丸是由六味地黄丸加桂枝、附子而成。
对于金匮肾气丸与六味地黄丸,其实不仅仅只是两味药的差别,它们配伍的君臣佐使都不一样,所以,我们需要辩证地来看这两个经典名方。那么,金匮肾气丸的配伍秘诀又是怎样的呢?金匮肾气丸以 桂枝、附子为君药 ,其中附子为温阳诸药之首,桂枝为温通阳气之要,所以它们俩组CP,可以“ 补肾阳之虚,助气化之复 ”。以 干地黄、山药、山茱萸为臣药 ,其中干地黄滋阴补肾,山药和山茱萸补肝脾、益精血。君药和臣药搭配,也是颇为奇妙,君臣相配,可以发挥补肾填精、温肾助阳的作用,这里妙就妙在“ 阳药得阴药之柔润,温而不燥 ”,“ 阴药得阳药之温通,滋而不腻 ”,可谓是相得益彰,妙不可言。
金匮肾气丸,以 泽泻、茯苓、丹皮为佐使 ,其中泽泻、茯苓利水渗湿,泽泻、丹皮清热降火。其中,泽泻、茯苓可以佐桂枝温化痰饮,丹皮可以佐桂枝调血分滞气,这三味药“ 补中寓泻 ”,这样可以使邪气被去而补药得力,且能制约滋阴之药的“助湿碍邪”的弊端。细品全方, 少量补阳药为君 , 大队滋阴药为臣、为佐使 ,这样搭配的意义究竟是什么呢?并不在于“峻补元阳”,而是“醉翁之意不在酒”,在于“ 微微生火,鼓舞肾气 ”之间也,取“少火生气”之义,达“四两千斤”之境,全方诸药搭配,“益火之源,以消阴翳”,温补肾阳刚刚好。
对于金匮肾气丸,它的方药配伍历来一直存在争议。首先是 君药的争议 ,主要的观点有两种,一种是以方中剂量最大的干地黄为君药;另一种是以方中剂量最小,但起到主要作用的桂枝和附子为君药,而从仲景组方原意来看,当以桂枝和附子为君药。其次是 桂枝的争议 ,张仲景的原方采用的是桂枝,但是后世医家不知怎的,突然就把桂枝改成了肉桂或者官桂,虽然这样可以增强温补肾阳的力量,但是却失去了仲景制方的本意了,毕竟桂枝主通,而肉桂主温,还是不一样的。再次是 干地黄的争议 ,有人认为干地黄是生地黄,也有人认为干地黄是熟地黄,实际上,干地黄既不是生地黄,也不是熟地黄,干地黄就是干地黄。
对于金匮肾气丸中的君药,以及桂枝的运用,虽有争议,但只要明白其中真意,自然也好解决,然而 方中最大的悬案在于干地黄 。干地黄它既不像生地黄那样凉,也不像熟地黄那样腻,而且在《本草纲目》中,是将干地黄、生地黄、熟地黄作为三味中药来介绍的,并且还讲了干地黄的炮制工艺。李时珍说,《本经》所谓干地黄,“ 乃阴干、日干、火干者 ”,意思就是阴干或者晒干或者用火焙干。
李时珍还指出了干地黄的炮制方法,大致是这样的,取新鲜的地黄一百斤,选择 大而肥的六十斤 洗干净,放在太阳下晒,让地黄的外皮微皱;把 剩下的四十斤 洗干净后放在木臼中捣汁,把头道药汁取出后,再给木臼中捣过的地黄药渣倒入黄酒,再捣取汁,把后面的酒地黄汁与前面捣取的地黄汁进行混合,然后用这些地黄药汁拌那六十斤晒的微皱的肥地黄,放在正午阳光下晒干,假如没有太阳,就用微火焙干。由此可见, 干地黄就是干地黄,既不是生地黄,也不是熟地黄 。
由于金匮肾气丸的奇妙作用,清代名医张璐赞叹道,“ 资生之至宝,固本之神丹 ”。只可惜的是,金匮肾气丸在传承的千百年间,方中所用的干地黄和桂枝一直在被替换,这样让真正的金匮肾气丸逐渐淡出江湖,而临床上常用的金匮肾气丸却只是“ 形似神不似 ”,失去了仲景原意。但即便如此,金匮肾气丸的主体作用依然没有减弱,而且古今临床中,除了使用丸剂之外,也有医家将金匮肾气丸由丸剂改为汤剂使用,效果也很好。金匮肾气丸,丸药改汤剂,按照原方剂量折算,通用剂量为: 干地黄24g,山药12g,山茱萸12g,泽泻9g,茯苓9g,丹皮9g,桂枝3g,炮附子3g(先煎) 。
将金匮肾气丸改为汤剂,临床运用时便于根据病情随症加减。比如 畏寒肢冷 的,可以将桂枝改为肉桂,并且增加肉桂和附子的剂量;如果用于 阳痿 的话,可以增加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等中药;如果用于 痰饮咳喘 的话,可以增加干姜、细辛、半夏等中药。对于金匮肾气丸的随症加减,清代医学家罗国纲在《罗氏会约医镜》中,做了比较详细的介绍,如果 阴虚较甚 ,多加熟地黄; 阳虚较甚 ,多加桂附; 胃虚较甚 ,多加山药; 胃中虚寒 ,去掉丹皮; 先天不足 ,可以鹿茸; 气虚较甚 ,用参汤送服; 脾虚较甚 ,用米汤送服; 虚火较甚 ,用盐汤送服; 冬天服用 ,用温酒送服; 夏天服用 ,用参麦饮送服; 气虚下陷 ,用补中汤送服; 心脾不足 ,用归脾汤送服。
那么,肾气丸这么好,究竟有哪些药理作用呢?药理研究发现,肾气丸具有 抗衰老 , 免疫调节 ,对性腺和性激素的影响,对血糖的影响,对脂代谢的影响,对谷胱甘肽代谢的影响,临床可用于治疗慢性肺心病,喘证,冠心病心绞痛, 急慢性肾炎 ,夜尿增多症, 糖尿病 ,放疗辐射损伤,前列腺增生, 阳痿 ,男性不育证,雄激素缺乏综合征,高催乳素血症性不孕症,功能性子宫出血,复发性口疮[2]; 原发性甲状腺功能减退症 ,低颅压性头痛,皮肤病,复发性口腔溃疡[3]; 病毒性肝炎并发糖尿病 ,尿频、淋漓不尽,尿潴留,慢性肾小球肾炎,输尿管结石, 肾囊肿积水 ,滑精,神经性耳鸣,慢性支气管炎、肺气肿,神经性皮炎,夜尿频多,少精症、弱精症[4]; 尿毒症 ,产后尿潴留,前列腺肥大,男性乳房发育症, 白内障 [5]等多种疾病。
当我们明白了肾气丸的这些奇妙作用,不得不感叹古人的智慧,在一千八百多年前,中医的复方就能达到如此高度,而且至今“ 一直被模仿,从未被超越 ”,堪称“神奇”。肾气丸的主要功能是温补肾阳,所以它的适应证是肾阳虚证,现代临床上将它广泛应用于 肾炎水肿、癃闭、淋证、慢性咳嗽、糖尿病 等疾病,以及妇科、男科、耳鼻喉科等临床各科,辨证属于肾阳虚者,均可辨证使用,但 肾阴虚的人切忌不要使用肾气丸 ,以免药不对证,不仅没有任何疗效,还有可能适得其反。
参考文献
[1]王德群,边玉鸾.伤寒扫尘论[M].北京:中国中医药出版社,2019.
[2]李飞.中医药学高级丛书·方剂学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.
[3]陈纪藩.中医药学高级丛书·金匮要略(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.
[4]钟相根,郑子安.张仲景传世名方(金匮要略卷)[M]:北京:中国医药科技出版社,2013.
[5]沈映君.中医药学高级丛书·中药药理学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.